Директору Смолінського ліцею №2
Смолінської селищної ради
Кіровоградської області
Владиславу УГРІМОВУ
__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
__________________________________
(адреса проживання)
__________________________________
(контактний телефон)
ЗАЯВА
Я, _________________________________________________, повідомляю про випадок булінгу (цькування), учасником (свідком) якого я є, що стався (потрібне підкреслити) _____________________________________________________________________ у (на)
(дата, час)
_____________________________________________________________________, а саме
(місце)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(розгорнутий виклад фактів щодо виявлених випадків булінгу (цькування))
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________ ________________ ________________________
(дата) (підпис) (ПІБ)